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  渐进式变迁――美英两国药品政府规制的百年演进[1](下)    
渐进式变迁――美英两国药品政府规制的百年演进[1](下)
[ 作者:John Abraham著[2] 宋华琳 译[3]    转贴自:本站原创    点击数:901    文章录入:九鼎编辑 ]
 

5、英国的药品安全委员会

 

  英国政府对反应停事件的态度是有点自相矛盾的。一方面需要新的立法要求所有上市新药都要经过实验,同时又认为对于那些无法提供最确切药品试验资料的制药公司而言,12bet,会损及其商业利益。在19626月,英国卫生部长伊诺克波维尔(Enoch Powell),12博备用,要求以库恩(Cohen)为主席的医药顾问委员会组成联合小组,12bet,对新药试验和管理问题加以审视,并对英国药品安全性规制的整个制度建构发表至关重要的意见和建议。

  196211月这个委员会提出了三项建议:(a)药物临床前毒理试验应成为每个公司的职责,因为目前对实验方法的知识仅有有限的了解,因而各公司应共同有效的分担这一职责;(b)认为一个中央集权式的药品检验机构既不必要又不可行(c)应有一个咨询审评机构审查新药资料,并对新药毒理资料提出意见。波维尔接受了前两项建议,并期待第三项建议的更详尽的细节。英国医药工业协会就拟议中的审评机构的人员构成与库恩小组进行合作磋商。

  似乎并不难发现波维尔要和产业部门紧密合作的缘由。卫生部是医药产业的支持保障部门,而国家经济发展委员会一再强调了医药等高速发展产业在英国经济中的重要地位。因此,医药行业希望出台一些规制来帮助其树立国内市场上的信誉,但不希望规制体系对自己已经远销海外的药品要求过于严苛。在此背景下,英国医药工业协会和库恩小组坐在一起,对英国应建立那种形式的规制机构,才与现代药品安全性控制的趋势相吻合,向卫生部提出自己的建议。

  英国医药工业协会建议这个审评机构应该是独立于行业和政府之外的,一个由专业人士和贸易协会代表组成的信托机构(Trust)。但库恩小组中因代表背景的不同,意见也不一致,其中的两个药师认为需要需要出台一部的综合性的法律对药品加以规制。在库恩小组完成的终报告中,对这两种意见作了调和,指出在法律没有出台之前,在医药产业界自愿合作的基础上,卫生部应立即组建一个药品安全委员会(Committee on the Safety of Drugs,简称CSD)。Cohen委员会还指出公众对此有两点呼吁:(aCSD应完全独立于医药产业界(b)需要采取某种正式的药品安全性评价机制。

  接受了库恩子委员会的建议,卫生部随即成立了以德里克达洛普(Derrick Dunlop)为主席的药品安全委员会,卫生部长波维尔宣称这个委员会的成员是如此声名卓著,以至于这些人除了服从科学的判断之外,不会屈从于任何外来的压力和影响。药品安全委员会对药品研究开发过程给予了高度重视。例如威尔逊教授,他曾任库恩小组成员,后任药品管理中的医学委员会委员,继任CSD之后的医学安全性委员会(Committee on the Safety of Medicines,简称CSM)主席,他这样写到:

  如果一个药品被证实对动物有毒害作用,那么用于人也是不适宜的,…所有信誉良好的医药公司和临床研究专题负责人都应保证在现有的知识水平上,在药物用于人用之前,开展足够的充分的研究。

  CSD要求生产商提交药品毒理实验数据,以便判定是否允许该药品进入临床阶段,生产商还要提交临床实验报告,其中包括对药品的安全性、有效性以及不良反应资料的记录。1963年库恩小组还建议应建立一个中央管理式的不良反应登记制度,作为新药上市后的早期预警制度early warning system)。CSD还建立了延续至今的药品不良反应报告的黄卡制度。对于任何可疑的不良反应,医生可凭黄卡自愿向英国药品规制当局报告。

  196411日药品安全委员会(CSD)开始运作,英国医药工业协会和英国药学会都保证在未经委员会同意的情况下,不进行任何新药的临床试验或将新药投放市场。此前的两个月,药品安全委员会已承诺对生产商递交的所有新药信息予以保密,但表面上还是宣称对新药疗效的信息予以公开。这实际意味着药品安全委员会将自己的规制活动隐藏起来,隔离于公众的批评之外。医药产业界对这样的安排表示满意,因为这样可以使得他们有更多的时间和精力对规制过程以及未来立法施加战略影响。

  公众很难有机会对药品安全委员会及其公务人员的行为做出评价,使得药品安全性标准存在许多有待完善之处。例如第一年里,药品安全委员会就接受了600件新药申请,其中99件要求提供进一步信息,15件被拒绝。但其做出的驳回新药申请的正式决定数量和比例都还是相当少的。审评的速度可以说是相当神速的,对一个新化学实体的审评时间仅需三个月,新剂型的审查只要一个月。在药品安全委员会1966年的年度报告中,这样写到:

  …我们充分认识到,这样一个委员会,对于可能有价值的药品的上市或合并使用,不应有不合理的迟延,这样将有可能阻碍或妨害医药开发的进程。

  英国医药工业协会希望未来的立法应仿效药品安全委员会的管理模式。对于这些意见,药品安全委员会主席达洛普先生意思深长的说立法是必须的也是可行的,但不应把现行药品安全委员会的自由政策披上官僚制的紧身衣

  但英国政府的其他机构对国家健康保险方案的效益更为关注,它们对医药行业可没有这么大度。在19655月,苏格兰的麦克格里高里委员会和英国中央健康保险委员会引入了比较效益的概念,认为对于所调查6种品牌的新药中的两种,应说明其纳入国家健康保险方案的理由。亨克里弗委员会则抱怨有的制药商的广告缺少可接受的证据,公用账户委员会(Public Accounts Committee)对医药行业的药品促销支出给予了持久的关注。也许更为重要的是,英国政府任命了一个圣思伯里(Sainsbury)委员会对医药产业和国民健康保险方案的关系进行调研,1967年该委员会得出结论,就是已有的药品广告,以及生产商雇用的医药代表所作的宣传,很多都是无用的且不负责任的。圣思伯里委员会建议应废除药品的商品名,标明功效,并在卫生部之下设立一个独立的医药委员会(Medicines Commission),并赋予其法定权力对药品的安全性、有效性和广告促销予以规制。

  作为对这些批评的回应,英国医药工业协会修正了其执业规范(Code of Practice),规定在促销材料上写明药品不良反应,注意事项以及禁忌症;禁止向医生送礼物,但还可以为促销目的向医生捐赠小额金钱。新药品法即将颁布,英国医药工业试图保有一个好的印象,以期在新法中为这些已有的行业自律措施保有一席之地。英国医药工业协会的市场事务委员会的新任主席如是说:

  …协会出台了政策措施,以规范面向专业人士的药品促销活动,并明确其间的职责…不仅仅是医药产业部门应采取这些步骤,重要的是,应有人对他们是否采取这些步骤加以监督。

  同时,在提交给政府的一份备忘录里,英国医药工业协会表达了对引入一个具有实体性行政权力的管理委员会来管理药品的设想的强烈反对。他们认为对于药品广告管理,与其设定一个精巧的外部监督机制,还不如寻求行业的自规制,并认为按照疗效分类的药品管理机制将对药品出口产生不利影响。并认为废除药品的商品名,对于药品出口贸易的打击将是灾难性的;这也对国内的药品研究开发投入有不利的影响。

  概括的讲,药品安全委员会的成立,建立在这样的预设之上,那就是医药企业的药品检验结果是可靠的,与患者的利益并不发生冲突,委员会里的科学家也和这些利益冲突没有牵涉。但事实上药品安全委员会还是不可避免的存在先见,因为在委员会组织结构和人员构成问题上,医药产业界还是能发挥相当的影响。比方说,CSD中有的成员和医药产业界的认识一样,他们都把规制视为一个将药物迅速逐出市场的过程。

  6、英国药品法

  

  英国政府1967年的白皮书中,为即将出台的药品法绘制出了一个蓝图框架,建立一个许可制度对新药的质量、安全性和有效性予以规制,但它拒绝了圣思伯里委员会建立一个独立的医药委员会的建议。英国政府赞成建立一个咨询顾问性质的医药委员会,由作为许可机构的卫生部任命成员,并对卫生部负责。医药委员会就专家委员会的组成向卫生部长提出建议,而专家委员会的职责在于在药品规制的专门领域,向许可机构提出忠告建议。政府也拒绝了圣思伯里委员会废除药品商品名的建议。

  在1960年代,英国制药工业协会同英国药品安全委员会保持着密切的联系。在药品规制问题上,英国药品安全委员会中间的一些委员,和英国制药工业协会持同样的态度。19683月,委员会主席达洛普作了一个讲演,阐述了他对药品规制的基本立场。他坚持认为谁也不应予以不必要的限制,这样会阻碍医药产业的繁荣;同时谁也不应扮演教皇pontificate)的角色对药品有效性进行评判。他认为应适用更为柔性的规制进路,与药业公司保持非正式的联系和愉快的合作关系,经常通过电话而不是冷冰冰的正式文书进行联系。如药品安全委员会中的审查员卡哈尔(Cabal)所说,委员会有赖于(dependent)医药工业部门的合作:

  经常被问及的一个问题是,委员会这么少的人,怎么能够完成那么多的职责呢,答案就是分权化,这意味着,由于没有地方可以让我们分权,我们就只有分权给医药工业自身。

  英国药品安全委员会当时和产业界保持着如此紧密的联系。药品安全委员会的前成员之一韦德后来这样解释:

  回首过去我们的行动中也许只存在一个主要的失误。我们对和医药产业界的协作过于信心满怀,我们的几乎所有工作和举措,都得到了他们的配合,这些医药公司每每总是以最快速度报上来所需的资料…但是遗憾的是在药品不良反应报告问题上他们并没有这么做…这个小组的工作就受到了影响。

  在取消药品商品名问题上,达洛普持反对态度,认为这会使得那些英国的大制药公司在海外市场竞争上处于不利的地位。他提出产业的繁荣才会导致医学的昌明和医疗的进步。

  药品法案在国会内外引起了广泛的争论,政府对新法案的立场变得愈来愈清晰。负责和卫生部联系的国会秘书朱利安斯诺(Julian Snow)认为,英国政府的立场有着浓重的达洛普式样的印记。对法案中对药品创制过程中的安全性规定条款,卫生部长持明确的反对态度,认为这些条款的引入和实施,会减缓新药上市的步伐 。斯诺还发现法案中对药品临床试验的规定与药品安全委员会的已有举措十分相似,这又一次说明了达洛普本人在药品立法中的影响。

  这项法案对药品安全委员会已实施的信息保密程序予以了确认,尽管美国已在1966年通过了信息公开法,公众可以看到行政机关的许多文件,并发表自己的见解,但英国政府似乎对此无动于衷。1968215日这部法案经过二读,获得英国国会下院通过,这就是英国1968年药品法(Medicines Act)。19695月,在达洛普被任命为新的医药委员会的主席几周之后,英国医药工业协会和英国药学会被邀请和卫生部一道讨论这个委员会的功能、结构和人员。在19704月,达洛普描述出了他心目中的医药委员会的规制理念,一方面要促进医药产业的发展,另一方面为了维护公众健康利益还要对药品加以控制,医药委员会就是要在这冲突的目标之间寻找一个快乐的基点happy medium)。产业部门的利益也已成为委员会关注的要点之一。

  英国政府非常成功的保持了这样的柔性药品规制进路。卫生部在1962-1967年负责新药立法工作的主任药师哈罗德戴维斯(Harold Davis),健康和社会保障部(DHSS)的阿伯代尔勋爵,都认为制药商几乎都感受不到医药委员会和原来的药品安全委员会之间的区别。

  尽管库恩委员会建议药品安全委员会应彻底独立于医药产业部门,但实际上药品安全委员会的成员可以出任制药公司的顾问,事实上也是如此。1970年英国健康和社会保障部(简称DHSS)邀英国医药工业协会一道来讨论对该政策加以改变,出任医药企业顾问的人员不能被任命为药品安全委员会或其下属子委员会的成员,但英国医药工业协会拒绝了这一建议,这一建议也就没能落实。实际上,管制组织中的几乎所有主要人员都和医药产业界有着密切的联系,他们要么直接代表医药企业的利益,要么是医药企业的顾问,和/或以前在医药企业供职。

  可以信手举出许多例子。我们前面一再提到的那位曾经就任药品安全委员会主席,后来又出任新成立的医药委员会主席的达洛普先生,1972年春天退休之后,旋即出任了先令温斯洛普公司的董事,这是一家美国公司的子公司,从事处方药和非处方药的销售。最初的医药委员会的13名成员之中,有3人专职在医药企业工作。药品法中规定,卫生部至少要任命一名对医药工业有着广泛深入了解和实践经验的人,来出任医药委员会的委员,但实际上委员会中来自医药企业的代表往往不止一人。例如,1984年医药委员会的17名成员中,有6人来自医药企业。

  也许最富戏剧性的能够揭示英国规制机构和医药产业之间密切关系的例子,就是约翰 P.格里芬(John P.Griffin)先生的职业生涯。1971年他来到英国健康和社会福利部医药司工作,此前他为医药企业服务了14年,并出任Riker 3M药业公司的医学部主任。此后他先后就任药品安全委员会和后来的医药委员会的医学审查员,1977年他就任健康和社会福利部的医药部主任,直到1984年退休,重返医药产业界并就任英国医药工业协会会长。[5]这时,格里芬发现自己就成为了一个在医药产业界和作为管理部门的医药委员会间实现角色转换的个案:

  …医药委员会里所有的职责,我们这里所有的官员,都是在和医药产业打交道。我手下负责监督管理的药师,统统都来自医药产业界。在过去12个月中,作别医药委员会回转到产业界的,决不止我一个人。

  格里芬在医药委员会中长期扮演重要角色,因此他对医药委员会在规制中的作用的看法是有说服力的,他说到:

  大量的事实表明,如果不吸收产业部门的专家进入医药委员会,委员会都很难正常运作…我们不能站在敌对的立场上规制医药产业,我也反对医药委员会的资深成员、医药委员会、产业部门站在敌视立场上做出的任何行动…规制机构所扮演的角色,应当是对行将上市的药品加以审查,确证疗效后,继而批准药品上市。

 

  类似的弗兰克威尔斯,1977-1981年间药品安全委员会的毒理和临床试验分委员会成员,1986101日就任英国医药工业协会的医学事务委员会主任。[6]下表中,对1988年英国医药委员会,医学安全性委员会(CSM)和药品审评委员会(CRM,1975年成立)的成员和医药产业部门之间个人的和非个人的利益关联,首次进行了概括总结。

  这些数据从一定程度上表明了规制机构和医药产业之间密切的关联。但这并不意味着达洛普、格里芬、威尔斯,以及CSMCRM还有医药委员会的成员就一定做出带有偏见的规制判断或决定。事实上,没有任何证据证明他们这样不当的行事。但规制机构和医药产业界关系走的如此紧密,而且规制机构的决定几乎绝缘于公众评判之外,这可能会增加药品规制中的利益冲突和商业偏见。[7] 这样的利益冲突和政府企业间的回旋之门revolving door)带来的可能风险,[8]是美国国会1978年通过《政府伦理法案》(Ethics in Government Act)的主要动因。这部法案禁止包括FDA在内的美国联邦政府雇员,离职两年内不得进入其所规制的产业供职。[9]

  7、英国药品规制政策中的争论和退却

  在1970年代,医药产业还通过与规制机构的密切联系乃至咨询合作,通过临床试验证书和产品许可资料的报批,来试图对健康和社会保障部及其药品安全委员会的规制措施施加战略影响。[10]但规制机构在发放临床试验证书之前,要求报送越来越详尽繁复的临床前资料。在1971年,71%的临床试验申请,不需要增补材料就可以获得临床试验证书,但到了1977年这个比率下降到了三分之一。有资料表明英国新药临床前试验时间是其他西方主要国家的四倍。临床试验证书的年批准数量从1972年的170件下降到了1980年的87件。据产业界人士的说法,许多公司都将药品临床研究转移到了海外其他国家进行。

  然而,无论是这些控制措施还是药品不良反应的黄卡报告制度,都没能防止帝国化学公司(ICI)的β-受体阻断剂心得宁(practolol)严重不良反应的发生,数千名患者身受其害,这是当时英国记录在案的最严重的一起药害,这致使药品规制机构更加认真更加小心翼翼的进行审查,此后的一个时期,药品规制机构的主要任务不再是非规制化,而是如何更为有效的对药品安全性加以规制。

  在1975年,英国成立了以埃里克斯戈文为主席的药品审评委员会(CRM),遵照欧洲经济共同体(EEC)的指令,它要根据已有的许可标准在19905月之前对所有药品进行再评价。这项任务包括对36000种药品的许可权利licences of right)进行审查,还包括对4000种专有处方药的审查,这4000种药品在英国1968年药品法出台之前上市,药品法出台之后依然在市场上销售,且没有经受任何独立的药品安全性和有效性资料审查。这项行动会对现有的许可证做出限定乃至撤销,因而受到了医药产业的普遍反对。此外,为了加速审评,卫生部决定如果药品审评委员会认为药品存在某种危害,即可忽略原有的向医药企业的咨询程序。这样的后果就是规制机构站到了医药企业的对立面。[11]有企业将卫生部告上法庭,因为对于同样治疗类别的药物,卫生部保留了其他企业的许可证,却撤回了自己企业的许可证。药品审评委员会拒绝了卫生部关于将药物按照一线药物、二线药物和备用药物分类审查的建议,但是这个案例引入了为法庭所认可的比较效果(comparative efficacy)的概念。

 

  1974年哈罗德威尔逊(Harold Wilson)的工党政府重新执政,大选中的政治宣言中,他们第一次提出政府来接管医药产业的动议。但实际上医药产业从未实现任何形式的国有化。事实上,1976年标志着政治大气候的变化。1972年凯恩斯主义导向的固定交换费率的瓦解,1973年原油价格的暴涨,使得政府在收支平衡方面遭遇到了一系列问题。为了维持公用费用支出,政府选择了海外借贷方案,导致了先令的严重贬值。为了缓解这一状况,1976年英国财政大臣丹尼斯希尔利从国际货币基金组织(IMF)借贷了39亿英镑。同时,政府也减少了公用事业支出,并采取了紧缩银根的经济政策。

  1976年英国首相James Callaghan在工党会议上的讲话,标志着政府对凯恩斯进路的摒弃:

  面对萧条我们习惯于通过减少税收和增加政府支出,来增加就业以走出萧条困境,但今天我可以坦率的告诉你,这样的认识已成过去。

  工党认为必要的货币政策包括对经济的更少国家干预。197611Callaghan指出:

  我们要将产业界的需求放在绝对优先的地位,即使在我们的社会目标面前,也是如此…我们要保证产业部门能够盈利…我们的目标是更快的增长率和更高的生产率。

  工党政府放弃了任何将医药产业国有化的设想,同时对来自产业界的对于政府过度规制的批评也做出了应答。在1970年代后期,英国医药工业协会一直在抱怨健康和社会保障部要求企业报送临床前研究资料以获得临床试验证书(Clinical trial certificates,简称CTC)的规制举措。对于这个问题,英国医药工业协会的主席在1981年说明了企业的困难:

  没有哪个公司…当在销售中无法获得充分回报的时候,能负担的起越来越高昂的临床前试验费用。越来越多的公司把临床前的药物有效性研究放在了海外进行,那里的资料要求没这么多,研究成本没这么高。

  具有重要意义的是,英国国家经济发展委员会的针对医药行业的部门工作小组sector working party),在1976年得出结论,为了通过医药产业的发展,增加直接出口,并替代国外进口产品,使得其在英国财政收支平衡中的贡献实现最大化,健康和社会保障部应在两个月内对临床试验申请做出批准与否的决定,最低限度的影响医药企业新药研究开发的进程。[12]政府还要求医学安全性委员会改进工作程序以加速临床试验证书的审批。

  1979年保守党在大选中获胜,着手采取积极的货币政策,减少政府对经济的干预。1980年英国社会保障部大臣帕特里克捷肯宣布政府打算引入临床试验豁免方案(clinical trial exemption scheme)。从19813月开始,申请人只要向健康和社会福利部的医药部递交一份临床前试验资料的综述即可,五周之内便可做出批准临床试验与否的决定。临床试验豁免方案得到了产业界的一致欢迎。在19818月医药部的高层官员宣称临床试验豁免方案是必不可少的,因为将新药的早期开发放到国外,会损害英国医药工业的活力;规制机构事实上也接受了产业界对药品临床试验证书所需要求的看法和改革建议。[13]

  对药品广告的政府规制也在减少。1975年规制机构对药品广告进行了调查,在65起不合格广告案例中,对其中的49起作了行政处理。两年之后健康和社会保障部同英国医药工业协会达成协议,协会接手负责制定药品广告政策,并对药品广告的职业守则加以修正规范。尽管英国医药工业协会从来没有实施健康和社会保障部所要求的广告内容事先审查制度,但协会事实上还是赢得了药品广告的自我规制权力。[14]

  简而言之,在1970年代的早期,医药委员会和药品安全委员会在许多领域扩展了其规制职能,迫使医药企业的研究开发必须遵从新的更高的标准。这样的规制似乎促进了对消费者权益的保护,但产业界却认为这损害了他们的商业利益。于是,政府通过自我规制的引入,通过加速医药委员会和医学安全性委员会的审评过程,来减少对医药界的监督控制,缓解产业界的焦虑和不满。

  8、美国FDA的立场:中立化

  美国食品和药品管理局(FDA)的目标在于防止公众受不安全或不健康药物的侵害。而美国FDA后来的一些放松规制措施的推行,都比大洋彼岸的英国要和缓容易的多。

  1974年,美国国会召开听证会,听取FDA药品局的9名官员以及2名曾在这里工作的医师的证词,这11个人都负责着或负责过处理制药公司提交的新药申请的部分事宜。听证会得出的结论就是,FDA批准新药上市的决定很少受到异议,但做出的驳回新药申请决定有时候缺乏充分的理由。当他们拒绝新药申请的时候,行政机关内部常常就出现异议。这时候有的新药申请就移送到了药品局内部的其他部门继续审查,在6个案例中,就造成了审查人员不得不在自己不熟悉的领域硬着头皮工作。这次听证会后,就促使国会对FDA进行了有史以来最大规模的一次调查。

  面对形形色色的指控,FDA局长亚历山大施密特(Alexander Schmidt),告诉国会第二天他就会组织调查组对此进行详查。1975年他进行了大范围的调查。197510月的调查报告中,报告没有不合适的药品批准;药品审评中不存在固有的先见;FDA没有接受产业部门的捐赠;审评人员没有迫于压力或惩罚而被迫批准新药;也不存在任何专断的驳回新药申请的情况。施密特承认许多公务人员可能做出过不起当的决定,但他指出这些事例反映出来的只是行政和个人的缺失,并不影响整个药品审评过程的纯洁性[15]

  国会成立了一个新药规制审查小组(Review Panel on New Drug Regulation)对FDA的这份自查报告加以核查,19765月审查小组发现这份报告无法令人满意:

  …审查小组发现FDA局长得出的总体结论是有利于FDA自身的,而且从他提供的证据中无法导出所说的结论。这份报告中对FDA的行为给予了宽泛的肯定,但却没有有力的证据为基础来支持这些陈述。事实上,报告并没能对所指控的问题做出简要的回答,甚至对许多问题都只字未提。

  这个审查小组继而对FDA的四项指控重新加以调查:不适当的产业界的影响不适当的移送、细节或撤消顾问委员会的不当运作医学官员的不当建议,这些占了对FDA总的指控的20%,审查小组成立了专门委员会对这四个问题加以调查。

  19773月,专门委员会向审查小组递交了调查报告,报告显示FDA局长的那份报告确实不够全面充分,无法回应对FDA药品局的所有指控。专门委员会认为,尽管FDA在自查过程还没有被医药产业界所主宰,但依然存在和药品公司的不适当的联系。其实,从1970年开始,FDA的政策哲学就是使得[规制]机构和制药商不再抱有相互敌视的态度,彼此更为合作,使得药品审评官员能够站在一个中立的角度更为冷静的看问题。而那些对FDA进行指控的审查官员则可以归为敌对派或批评派,他们呼吁FDA管理的中立化neutralization)。

  但国会的审查小组对药品审评的审视有着其局限性,它对于调查中涉及到的科学问题无法进行深入分析,它也无法从科学角度对药品审评决定是否存在偏见做出实质性的判断。这样看来国会审查小组的重新调查也很难洞察出药品审评细节中存在偏见与否。

  FDA1970年代中立化立场的背景,至今尚不明了。但可以发现,几个倡导FDA中立化的关键人物,今天或依然官居高位,或在机构内继而获得提升。国会的审查小组认为这几个人都是杰出的科学家,他们是否因鼓吹中立化政策而被提升,至今尚不得而知。但这至少说明,FDA的管理,还是倾向于和产业界保持非敌对、中立的姿态。

  9、结论

  美英两国药品规制的历史都是这样繁复。本文中的大量实证研究结果为管制俘获的公共利益理论提供了支持。说到管制俘获(regulation capture)的激励,两国的管制机构人员组成,都吸纳了被规制产业方的利益,这也从相应的规制政策和机构中反映出来,如英国1960年代的药品安全委员会,1970年代后期和1980年代早期的医学安全性委员会,美国FDA1970年代早期的中立化策略。在英国管制俘获表现的可谓淋漓尽致,因为英国规制机构更依赖于来自医药产业界的专家,在药品规制过程中,在政府企业间的回旋之门中,都充分印证了管制俘获理论。

  英美两国药品规制还有一个重要区别就是,美国的FDA保持着相对更中立于产业部门利益的姿态,美国的国会监督和司法审查,将规制机构任何背离规制责任的行为,都置于公众监督之下。因此,行政行为至少不能考虑产业利益,要具有可防卫性(defensible),要能够站得住脚。相反,英国的药品规制机构往往在极端秘密的情况下运作,这使得它们和产业界保持更为紧密的关系。

  美国FDA和医药产业界的对立姿态,有时会被人夸大其词。例如考雷尔就批评FDA的规制功能仅仅是防止公众受到医药产业变化无常的牟利需求的侵扰。从表面上分析FDA和产业界的关系也许如此,但有证据表明应对FDA内的各部门分别加以细致分析,在1970年代对FDA内部机构工作程式的调查表明这些部门享有一定的管理特权,它们并非处于医药产业界的对立面。当时FDA整体上的中立化政策,也算是一个长期的讯号,在允许的范围内,FDA的各管理机构可以和产业界保持相对友好的关系,但这也增加了规制机构被俘获的可能。没有查到可供比较的英国药品规制机构的内部组织运作的资料。但英国药品规制的极端保密和产业界的战略影响,我们有理由推断美国政府的科学家们站在一个相对更为客观中立的立场上。

  管制俘获的公共利益理论还隐示着,当一个规制机构成立之后,面对公众的压力,规制改革更多是为公众利益服务,而不是为产业部门的利益服务。规制机构的发言人常常宣称公众对药害的担忧,是药品规制的动因,而规制的目的则是保护公众的健康。例如,美国FDA官方撰写的美国药品规制历史就这样写到:

  Wiley将改革创议公布于众…在20世纪的转弯处,一群作家加入了这场改革运动…出版的杂志…引起了公众的关切。所有这些最终导致了1906年纯食品和药品法的出台…磺胺酉也剂的药害引起了人们出台新法律以保障药品安全性的热望。为回应此要求出台了1938年联邦食品、药品和化妆品法…与此类似的,反应停事件使得人们要求对1938年法案中的药品规定予以修订强化。1962Kefuver-Harris修正案中,对新处方药提出了更严格的试验要求。[16]

 

  在英国,Penn,健康和社会保障部的发言人,在1980年,这样说到:

  规制机构对药品的安全性和公众的健康予以关注,公众及其当选的代言人对药品安全性的长久忧虑和关注,构成了规制机构关注焦点和发展演进的内在逻辑。[17]

  对药品规制的批评者对这一点也表示认同,布雷思韦特(Braithwaite)这样写到:

  从全球医药产业规制的历史中,可以看出每当一次药害发生,就会进行大规模的规制改革…全球的药品规制体系是一个多少有点混乱的体系,它天生是面对灾难的匆促产物。

  毫无疑问,药害的发生促使人们认识到新法律尽快出台的紧迫性。但药品规制改革是因为潜在的对公众健康的危害,这种观点并没有得到充分有力的证据支持。19世纪末的英国药品规制和20世纪初的美国药品规制都是由于许多因素的累积,包括科学和技术进步,使得对药品掺假的检测成为可能;包括公众对立法的不断呼吁,以及医药贸易中利益集团的分化转型。实证研究显示,是那些拥有技术优势的公司对政府规制的支持,构成了规制改革的最重要因素。由于缺少产业部门的关注参与,英国Accum的著作《论掺假》和美国在1880-1890年的反掺假运动最终都一无所成。另外,政府最终实施的规制改革并不像逻辑上宣称的那样真正保护消费者的利益,这些改革最后真正的最大受益者还是医药贸易中处于优势地位的利益集团,消费者的利益只是被捎带考虑。

  我们可以推导出,美国和英国政府都习惯于就规制事项和药品贸易中的利益集团进行谈判。其结果就是,虽然把消费者权益保护经常挂在嘴边,但是药品消费者权益保护的立法总是脆弱的、妥协的而且常常是不慌不忙的。在英国,从1860年的《掺假法案》,到1875年的《食品和药品销售法》;到个人医疗保险用药委员会“1920年代的药品检验建议,却成为1941年的《药房和药品法》和《1968年药品法》的缘起;而在反应停事件药害过了十年之后,到1971年才实施1968年药品法。在美国先后有《1906年纯食品和药品法》、《1938年食品、药品和化妆品法》,直到1962年的Kefauver-Harris修正案中,才为药品的有效性下了定义。

  研究表明英国的药品规制中存在着比美国更多的偏见。探究英国卫生部的缘起,就可以发现它注定比美国Wiley的农业部化学局带有更多商业上的偏见。英国卫生部的成立主要是为了回应个人医疗保险用药委员会以及专有药物问题,消费者的利益常常被牺牲妥协,或被置于次要的地位。还有就是美国磺胺酉也剂药害发生之后,尽管这一药物在英国造成危害的可能一点也不比美国小,但没有资料能够证明英国卫生部当时采取过任何规制措施,这也说明了英国的药品政府规制其实更关注的是产业利益,从没有真正关心过消费者利益。

  医药产业中科学技术的进步,以及政府对药品价格的关切,构成了反应停药害之前的药品规制改革的核心问题。因此,英美两国政府都对药品规格和药品广告作了调查。英国的政策是采取最少规制以保障医药产业利益,其规制措施的出台似乎也是为了节省政府的财政开支,而不是为了保护消费者的利益。与此相反,Kefauver在美国国会的活动,则更多基于对消费者利益保护的关注,由于反应停药害的促动,取得了实质性的进展。但饶是如此,立法过程中产业部门代表的参与,也使得出台的法律中掺杂了一些产业利益色彩,比如在药品有效性的定义问题上,就在产业利益和消费者利益之间进行了调和和妥协。

  还应当注意到一点,就是药品规制标准的改进过程中,即使获得了产业界的支持,还是会出现时滞现象,因为医药产业利益还是会出现变化和分化。比如,在19世纪末美国主要的医药公司成为了倡导药品规制改革的急先锋,因为已有的零星的药品规制不够充足完备,无法满足这些富有竞争力的企业的需要。正如史克公司的高级管理人员威廉姆格雷勒姆在1908年,对1906年纯食品和药品法案发表了这样的评论,以后只有有行为资格且有可信度的企业才能从事药品生产了

  应该看到,19世纪末20世纪初英美药品规制的发展,虽然是基于国内医药产业的需求,但也为消费者带来了边际收益。但这些收益与规制变迁并不存在因果关系,有着更多的偶然因素。比如英国1941年的药房和药品法禁止了秘密疗法药物的销售,其促动原因是对医药产业界商业利益的关照,但是却事实上保护了消费者的利益。其实英国医学会早在1909年,下议院的一个特别委员会早在1914年就指出了现有立法对消费者权益保护的不完备,会导致制药商借专利药之名进行欺诈活动,但这么漫长的时间里英国政府却没有出台任何举措。

  英美两国的药品规制常常考虑到对医药贸易利益的平衡,它的发展历程更符合规制的私人利益理论。但政府有时也会拒绝产业部门的请求。比如,英国药学会(PSGB)对将1917年一战期间的《国防条例》延展到和平年代的动议提出反对,但英国内务部以国家安全为由拒绝了PSGB的建议。再比如,二战后英国进入财政危机,也引发了医药产业界的恐慌,但卫生部还是没有修订其处方药名单,以减少国家健康保险费用开支。在医药产业界的一片反对声中,英国遵照欧共体1975年指令对药品进行回顾审评;在美国FDA局长Goddard也开展了类似的药品有效性研究,后来引起了普强公司就Panalba药物的起诉,使得FDA单方面又出台了新的规制。

  对药品规制历史的回溯性研究表明,政府本身存在着自己的利益,政府也不完全代表资本工业的利益。这不同于马克思主义者或私人利益理论对政府的预设。当政府利益与产业利益不一致的时候,其他的组织利益(other organized interest)似乎就会起作用。例如,1975年英国规制机构对药品的回顾审查,就是因为政府要回应一体化的欧洲官僚组织的特别药品规制的要求。在美国,Goddard的药品有效性研究,就归因于国会中组织利益的成功运作以及美国消费者运动的影响,Kefauver听证会之后不久,Goddard就出任FDA局长,这本身就是明证。

  政府的药品规制改革,还要放在整个国民经济的大背景下加以考察,对国内财政预算、收支平衡以及社会结构稳定等因素都要加以考虑。这三个因素对药品规制的影响因社会背景的不同而不同。前两点对美国的药品规制几乎没什么影响,因为和英国不同,美国的药品规制政策,和国家作为医药产业消费者或主办者的角色是完全分离的。在英国,收支平衡问题对医药出口贸易有影响,也影响支配着规制决定的做出。同时,在严重的社会经济危机爆发时,如20世纪初期的英国和1930年代的美国,政府必须采取应对措施,进行相应变革,这往往会对药品规制产生间接的影响。在社会变革期间,包括一些药品规制措施,都被政府视为社会稳定的基础。政府为了自身利益要维持自身运作,这超出了其所有其它规制目标,它为此所采取的规制活动则更加鲜活生动(如英国的自由放任经济政策和美国的新政)。

  总体上讲,本文的研究结果,更符合社群主义理论(corporatist theories)的模型。社团主义理论能够更好的解释本文的事实:药品规制的建立和演化中,产业利益发挥着关键性的作用,同时在特定条件下政府有着独立于产业部门之外的自身利益。

  政府拒绝医药产业界的商业利益诉求,这种不多见的情况一旦发生,就常常遭致一些外来的议论和误解。例如,在一篇题为《药荒》(Drug Famine)的文章里,史密斯批评美国药品规制机构在Panalba药害发生之后,为了防止引起药源性损伤,药品审评中总是过于小心翼翼,批准的药物数量无法满足需求。[18]

  总体说来,英国的药品规制机构对医药产业持更为宽容的态度,英国的药品广告管理交由医药行业自我规制,立法给予了英国医药工业协会等组织以特权,当然,这并不一定导致它们对职权的滥用。

  如前所述,美国国会特别小组对FDA药品审评中是否存在偏见进行调查,但他们无法从科学角度对规制决定加以审查,但实际上,任何对药品研究和规制的讨论,如果脱离了从科学层面对规制决定的审视,都注定是不完整的。英美两国药品规制中偏见是无可避免存在的,本文仅仅是从规制组织和立法特征角度,从历史分析的进路,对规制者和被规制者的言论、陈述、解释等加以梳理。接下来的五章,将遴选萘普生等五个特定药品为个案,对于产业部门和政府科学家究竟如何对特定药品加以规制,进行更为详尽深入的研究。

 

 

  20016月初译稿

  2001815日修正二稿

  2001116日校对稿

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[1] 本文出处:John AbrahamPartial progress? The development of American and British drug regulation, Science, Politics and the Pharmaceutical Industry: Controversy and bias in drug regulation, VCL press limited,1995,1st edition, page 36-86。译者把这本著作的中文译名译作《科学,政治和医药产业:药品规制中的悖论与偏见》。同时本文翻译已获原作者John Abraham博士授权,并承蒙其提供背景资料,在此谨致谢意。同时,感谢中化贸易出口公司王勤小姐为译者在国家图书馆查找邮寄相关资料,感谢华东政法学院孙潮教授、朱芒副教授对本文进行的详尽而认真的评论,感谢中国药科大学药事法规教研室陈永法博士对译文部分内容的审校。

本文从比较法的视角,在对英美两国政治、经济、社会背景进行深入考察的前提下,对两国药品政府管制的历史进行了详尽而不拖沓的精彩描述。某种意义上,也是一篇对英美药品百年立法史的梳理,在本文结论部分,作者更凝炼出对政府管制理论,对药品立法的反思。对于有志于政府管制和行政法学研究的学人而言,这是一篇不可多得的精彩文章。

[2] 作者John Abraham,理学学士 (Sussex),理学硕士 (Sussex),文学硕士(Sussex),哲学博士 (Sussex) 。英国Sussex大学社会学教授,他教授药品、国家和社会,药品、健康和发展,社会学分析原理,科技和社会等课程。主要研究兴趣是科技和医药的政治经济学;对技术风险的规制,特别是英国、美国、欧盟和东欧的药品规制。主要著作有Science, Politics and the Pharmaceutical Industry[科学,政治和医药产业] (1995), London/New York: UCL/St Martins Press; The Therapeutic Nightmare: The Battle Over the World’s most Controversial Sleeping Pill[治疗的噩梦:世界上最具争议的催眠药] (1999), London: Earthscan; Regulating Medicines in Europe[欧洲药品规制] (2000), London: Routledge; Regulation and Innovation in the Pharmaceutical Industry [医药产业的规制和创新](2000), London: Macmillan.作者电子邮件地址:J.W.Abraham@sussex.ac.uk 在此需要说明的是,本文尽管是英美两国药品管制历史的比较研究,但由于作者系英国学者,文中对英美两国的关注程度并不相同,不难发现作者是怀着浓重的英国问题意识进行此项比较研究的。

[3] 中国药科大学药事法硕士(2000),现研究方向:行政法学和政府管制,着力于药品、环境、网络等社会性管制研究。E-mail地址:songhualin77@21cn.com

[4] J.Liebenau 1981.Medical science and medical industry 1890-1929:a study of pharmaceutical manufacturing in Philadelphia. PhD thesis, University of Pennsylvania.

[5] ABPI 1984.Dr John Griffin takes over as ABPI Chief. ABPI News 198,1;ABPI 1984. New ABPI director stresses importance of two-way flow between medicines division and industry. ABPI News 198,3.

[6] ABPI 1972. Review of the year: Medicines Act 1968. ABPI annual report 1971-72,5.London: ABPI.

[7] J.Collier 1989. The health conspiracy. London: Century.

[8] J.Liebenau 1981.Medical science and medical industry, 89. London: Macmillan; J. Braithwaite 1986. Corporate crime in the pharmaceutical industry, 298.London: Routledge&Kegan Paul.

[9] United States Office of Government Ethics 1979. Summary of the post-employment restrictions of the Ethics in Govennment Act of 1978 and important interpretations in the regulations. Washington DC: US Government Publications Office.

[10] ABPI 1972. Review of the year: Medicines Act 1968. ABPI annual report 1971-72,5.London: ABPI.

[11] R.Hurley 1983. The Medicines Act-is it working? Journal of the British Institute of Regulatory Affairs(BIRA) 2,3.

[12] BMA 1976. Pharmaceutical industry. British Medical Journal 278,1397. PSGB 1976.CSM asked to speed up procedures. Pharmaceutical Journal 217,46.

[13] J.P.Griffin&J.R.Long 1981. New procedures affecting the conduct of clinical trials in the United Kingdom. British Medical Journal 283,477.

[14] PSGB 1979. ABPI Produces New Code of Advertising Practice. Pharmaceutical Journal 3 March 78; ABPI 1978. Advertising Regs: Government pushes them through.ABPI News 172,1.

[15] A.M.Schmidt 1975.The commissioners report of investigation of charges from Joint Hearings.901.Washington DC: US Government Publications Office.

[16] US Department of Health and Human Services 1987.All about FDA: an optimization handbook, 47-49.Rockville, Maryland: FDA.

[17] R.G.Penn 1980. The drug industry. British Medical Journal 281,1563-4.

[18] J.Smith 1980.Drug famine: possible solutions.British Medical Journal 281,1476.

 
 
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